Gender-afirmační služby se za posledních 50 let docela vyvinuly, ale stále máme před sebou dlouhou cestu. Image Credit: morefit.eu Creative
Od „genderqueer“ po „péči potvrzující pohlaví“ nejnovější terminologie v komunitě LGBTQ+ dokáže mnohem víc, než jen plácnout novou nálepku na starý nápad. Slova, která nyní používáme k identifikaci pacientů a jejich potřeb zdravotní péče, ukazují, že cíle poskytovatelů péče se stále více shodují s potřebami transgender a genderově nekonformních lidí.
Video dne
Nejlepší část? Gender-potvrzující péče nepomáhá jen malé části populace; zlepšuje zdravotní péči pro všechny.
reklama
Co je péče potvrzující pohlaví?
Péče potvrzující pohlaví popisuje řadu zdravotnických služeb, které zmírňují utrpení spojené s genderovou dysforií, definované v posledním vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5) jako klinicky významné. úzkost nebo poškození související se silnou touhou být jiného pohlaví.
Ale genderově potvrzující péče je víc než hormony a operace. „V jádru jde o to vidět celého člověka, potvrdit ho přesně takového, jaký je,“ říká Morefit J. Aleah Nesteby, zdravotní sestra, bývalá ředitelka LGBTQ služeb pro Cooley-Dickinson Hospital a klinik a pedagog z Transhealth Northampton. eu
reklama
Péče potvrzující pohlaví není jen nový způsob, jak říci „změna pohlaví“. A to je důležité, protože to, jak jsou pojmenovány a popsány identity a zkušenosti trans a genderově nekonformních lidí, odráží naše širší kulturní hodnoty rozmanitosti, rovnosti přístupu a souhlasu.
Zatímco dříve byly přijímány výrazy jako „změna pohlaví“ nebo „operace na potvrzení pohlaví“, dnes se uznává, že přiřazení pohlaví při narození je přinejlepším nevědecký odhad a že své vlastní pohlaví může potvrdit pouze jednotlivec. Nevíme všechno o pohlaví, ale víme, že je to evidentní v raném dětství a žádné množství terapie nebo kondicionování nemůže změnit vrozený smysl člověka pro jeho pohlaví, podle přelomového článku ve vydání z března 2006 časopisu OAH Magazine of History.
reklama
Péče potvrzující pohlaví umožňuje pacientovi změnit své pohlavní charakteristiky, přivést svou mysl a těla do většího souladu, a přitom nadále dostávat celoživotní kompetentní péči od poskytovatelů, kteří si uvědomují, že tato problematika představuje výzvu pro lidi, kteří jsou trans a genderově nekonformní nebo nebinární (TGNC ) obličeje nejsou jen lékařské, ale sociální. Tento typ péče daleko přesahuje léčbu dysforie, aby uznal fyzické rozdíly pooperačních těl a stres spojený s transfobií.
Více než 50 let poté, co první genderová klinika (tj. centrum, které poskytuje služby související s přechodem) otevřela své brány, již není genderová afirmační péče experimentální. Vydání The Journal of Sex and Marital Therapy z června 2017 jej popisuje jako nejlepší a nejúčinnější léčbu genderové dysforie.
reklama
Autoři stojící za prací z března a dubna 2021 v The International Brazilian Journal of Urology souhlasí a dodávají, že péče utvrzující pohlaví se těší velmi vysoké míře spokojenosti pacientů. Podle nejnovějších standardů péče (SoC) Světové profesní asociace pro transgenderové zdraví (WPATH), publikovaných v roce 2012, se míra spokojenosti pohybuje od 87 do 97 procent a lítost je vzácná, přičemž dosahuje pouze 1,5 procenta.
Kdo potřebuje péči potvrzující pohlaví?
Jak jsme zmínili, gender-afirmační péče přímo prospívá lidem s genderovou dysforií. Podle výše uvedeného článku The International Brazilian Journal of Urology má asi 44 milionů lidí na celém světě diagnózu genderové dysforie. Podle WPATH však odhady, jako jsou tyto, pravděpodobně podhodnocují skutečná čísla.
V předchozích vydáních DSM byla touha být jiného pohlaví popisována jako nemoc, kterou měli lékaři léčit; ale dnes považujeme rozmanitost genderových identit za zdravé a normální. Přesto může genderová dysforie způsobit úzkost nebo poškození a osoba s tímto onemocněním může chtít změnit primární a/nebo sekundární sexuální charakteristiky svého těla pomocí hormonů, chirurgie a dalších postupů.
V USA je asi 1 milion lidí s TGNC, přičemž se očekává, že toto číslo bude podle lednového vydání American Journal of Public Health z ledna 2017. Ale ne každý, kdo je TGNC chce nebo potřebuje genderově potvrzující služby.
Je to proto, že diagnóza genderové dysforie je zcela oddělena od genderové identity nebo sexuální orientace osoby. Transgender lidé mají například genderovou identitu nebo výraz, který se liší od pohlaví, které jim bylo přiděleno při narození. To ale automaticky neznamená, že chtějí změnit své pohlavní charakteristiky, nebo že jim tento rozdíl způsobuje stres nebo oslabení poznamenané genderovou dysforií.
Podobně i lidé, kteří se necítí striktně jako muž nebo žena, se mohou identifikovat jako nebinární, genderově nekonformní, genderqueer nebo s jinou nálepkou pro popis svého pohlaví. Nebinární lidé (také nazývaní „enby“ nebo „enbies“) jsou rychle rostoucí demografickou skupinou, která tvoří asi 35 procent trans komunity, podle vydání z června 2019 Translational Andrology and Urology . Stejně jako muži a ženy mohou být enbies heterosexuální, gayové, bisexuální, asexuální nebo se mohou identifikovat s jinou sexuální orientací. A stejně jako ostatní trans lidé mohou i enbie vyhledávat genderově potvrzující péči, nebo také nemusí.
Pro lidi, kteří chtějí služby potvrzující gender, je však tento přístup k léčbě genderové dysforie ohromně úspěšný a je standardem péče již více než 30 let.
Péče potvrzující pohlaví je péče zaměřená na pacienta
První americké genderové kliniky přijímaly pouze pacienty, kteří dokončili sociální, právní a lékařskou transformaci, která vyústila v dokonalou binární soustavu: heterosexuální muž nebo žena, kteří jako takoví „prošli“ ve společnosti a kteří si nezachovali žádné reprodukční schopnosti spojené s přiděleným pohlavím. jim při narození.
Zachování reprodukční schopnosti je otázkou lidských práv. V minulosti měly určité oblasti země a některé kliniky a soukromé ordinace zásady, které vyžadovaly, aby transgender osoby byly sterilizovány předtím, než jim byla vydána opravená dokumentace o jejich pohlaví nebo o přístupu k péči potvrzující pohlaví. Tyto zásady jsou nyní považovány za vážné porušení lidských práv.
V některých státech však stále existují překážky pro získání opravených právních dokumentů a existují poskytovatelé lékařských služeb, kteří stále trvají na sterilizaci před provedením rekonstrukční genitální chirurgie. Přesto se pacienti odklánějí a hledají chirurgy, kteří s nimi budou pracovat, aby dosáhli výsledků, které léčí symptomy bez obětování plodnosti.
James, který v roce 2001 poprvé vyhledal péči potvrzující pohlaví, si chtěl ponechat své možnosti otevřené. (Několik lidí dotazovaných na morefit.eu pro tento příběh požádalo, aby byli identifikováni svými křestními jmény pouze z důvodu ochrany soukromí.) Nyní ženatý a on a jeho žena používají k růstu své rodiny vzájemné oplodnění in vitro (IVF). V tomto procesu je vajíčko od Jamese sklizeno a oplodněno pomocí dárcovského spermatu; výsledná zygota je implantována do dělohy jeho manželky. James už má za sebou jedno úspěšné kolo získávání vajíček. Pokud vše půjde dobře, jeho žena zažije normální zdravé těhotenství a oba rodiče budou mít biologické spojení se svým dítětem.
Technologie IVF je dostupná již více než 40 let; inovace spočívá v kladení vysoké priority na Jamesovy požadované výsledky z genderově potvrzující léčby. Podle modelu péče, ve které byla dříve vyškolena většina lékařů, lékařští experti Jamese posoudili, diagnostikovali ho a rozhodli, jak s ním zacházet, aniž by se ho ptali, co chce.
Na druhé straně v modelu informovaného souhlasu – což je páteř genderově potvrzující péče – má komunikace mezi pacientem a lékařem umožnit pacientovi činit informovaná rozhodnutí o své péči. Tento přístup není jen pro pacienty s TGNC: Informovaný souhlas zvyšuje celkovou spokojenost pacientů. „Postupem času většina předepisujícího světa dohnala model informovaného souhlasu a nyní je považován za standard péče,“ říká Nesteby.
„Před patnácti lety, když jsem vstoupil do praxe, byla laťka pro poskytovatele tak nízká, pokud jde o to, kdo je považován za dobrého a transkompetentního,“ říká Nesteby. „Nyní se očekávání změnila. Pacienti, zejména mladší lidé, očekávají, že s nimi poskytovatelé budou mluvit o jejich možnostech, včetně toho, co je mimo typické standardy péče.“
Zkušenosti Joshuy Tenpennyho s péčí podporující pohlaví tento bod ilustrují. Tenpenny je masážní terapeut, který žije jako muž a identifikuje se jako nebinární. Když před lety hledal operaci genitálií, chtěl nebinární výsledek – ani mužský, ani ženský – a tak hledal chirurga, který by byl otevřený experimentálnímu přístupu, říká pro morefit.eu.
Počáteční postup nebyl zcela úspěšný a chirurg se zdráhal provést revizi, ale Tenpenny říká, že se může v budoucnu pokusit znovu s jiným poskytovatelem, aby dosáhl výsledků, které si představoval. Všechny procedury jsou spojeny s riziky komplikací a selhání, a navzdory výsledku Tenpenny zjistil, že neomezující se na malou nabídku možností operace dna byla posilující zkušeností.
Historie gender-afirmující péče v USA
Koncept genderově potvrzující péče se k většině Američanů poprvé dostal v roce 1952, kdy se na titulky dostal přechod Christine Jorgensen z mužské na ženskou. První genderová klinika v USA byla otevřena v roce 1966 v Johns Hopkins. Mezinárodní asociace pro genderovou dysforii Harryho Benjamina – dnes Světová profesní asociace pro transgenderové zdraví (WPATH) – podporovaná nejvlivnějšími odborníky v transgenderové péči – se stala nositelem standardů na počátku 80. let.
Ale přes 80. a počátek 90. let bylo hledání genderově potvrzující péče i nadále izolující zkušeností s krutými překážkami, jako je „test v reálném životě“, ve kterém měli lidé s genderovou dysforií přístup k hormonům a operaci až po šesti letech. měsíce, rok nebo déle žijí úspěšně v cílovém pohlaví. Pro trans lidi, kteří neprošli, se nebezpečí testu v reálném životě pohybovalo od obtěžování, nezaměstnanosti a bezdomovectví až po násilí a smrt.
Dnes trans lidé přepisují standardy pro vlastní péči. Standardy péče WPATH, které byly široce přijaty po celém světě, jsou ve svém sedmém vydání. Mezi autory nejnovější verze a současné rady WPATH patří transprofesionálové: lidé, kteří mají identitu TGNC a také kulturní kompetence a odborné znalosti v lékařské péči o lidi z TGNC. Ještě významnější je, že zúčastněné strany v péči potvrzující pohlaví – lidé z TGNC, jejich rodiny a jejich pečovatelé – mění zdravotní péči k lepšímu, usnadňují přístup a využívají informovaný souhlas k přizpůsobení léčby individuálním potřebám pacienta.
Tyto změny umožňují lidem jako Ian, který se identifikuje jako nebinární, získat péči, kterou chtějí. „Když jsem se poprvé dozvěděl, že Standardy péče byly v roce 2013 aktualizovány tak, aby zahrnovaly nebinární lidi, domluvil jsem si schůzku ve Fenway Health v Bostonu v naději, že začnu HRT [hormonální substituční terapie],“ vzpomíná Ian. „Věděl jsem, že jsem genderqueer a chtěl jsem jít na T od roku 2001, ale nebyl jsem ochoten lhát o své identitě předstíráním, že jsem binární trans, abych ji získal.“
Přesto minulé verze SoC nadále ovlivňují zákon, praktiky zdravotního pojištění a pokyny vyvinuté poskytovateli zdravotní péče. Levi Diamond, 43letý trans muž, byl nedávno chirurgy sdělen, že mu neprovedou špičkovou operaci (aby změnili vzhled jeho hrudníku), dokud nebude žít rok v mužské roli. Současná kritéria SoC pro mastektomii a vytvoření mužského hrudníku u transmaskulinních pacientů nezmiňují test v reálném životě, ale někteří poskytovatelé před lety vytvořili své vlastní pokyny na základě starších verzí těchto standardů a neaktualizovali své zásady tak, aby odráží pokroky v péči.
Podobně Katy vyhledala péči potvrzující pohlaví poté, co se dozvěděla, že se narodila s Klinefelterovým syndromem, což je chromozomální rozdíl v sexuálním vývoji. Geneticky XXY je lidem s Klinefelterovým syndromem při narození přiřazen muž. Známky karyotypu XXY – oproti běžnějšímu XY u chlapců – mohou být jemné a těžko rozpoznatelné a osoby s Klinefelterovým syndromem si často neuvědomují svůj genetický rozdíl od XY mužů a chlapců.
Poté, co test karyotypu potvrdil diagnózu jejího lékaře, byla Katy odeslána k endokrinologovi. Mužské hormony jsou často předepisovány k léčbě příznaků Klinefelterova syndromu, ale Katy požádala o předpis na estrogen. Endokrinolog Katy bez ohledu na její žádost a se zaměřením na její intersexuální diagnózu jí předepsal testosteron. Tím ilustroval zaujatost, se kterou se mnozí trans lidé setkávají při hledání péče, a limity „patologického“ modelu péče.
Po devíti měsících na testosteronu si Katy byla více než kdy jindy jistá, že mužské hormony nejsou pro ni. O několik let později si našla poskytovatele zdravotní péče, který více souhlasil s pacienty, a začala feminizovat hormonální terapii, rozhodnutí, o kterém věděla, že bylo správné během několika dní po zahájení léčby. Nyní padesátiletá Katy podstoupila čtyři operace potvrzující pohlaví.
Inovace v péči potvrzující pohlaví
Podle článku z února 2018 v The Washington Post lékařská profese uznala, že péče potvrzující pohlaví je z lékařského hlediska nezbytná, a zákony zabraňující diskriminaci lidí z TGNC vedly k nárůstu služeb potvrzujících pohlaví. . Pokrytí zdravotním pojištěním vytvořilo lepší přístup k péči, což také vyvolalo poptávku. Rostoucí trh vedl více profesionálů ke specializaci na genderové potvrzovací služby a více postupů vedlo ke zlepšením, díky nimž jsou ošetření bezpečnější. Chirurgické výsledky jsou také estetičtější a funkčnější.
Typické pořadí, ve kterém je aplikována péče potvrzující pohlaví – služby duševního zdraví před HRT, pak chirurgie hrudníku a nakonec chirurgie dolních končetin – se nezměnilo, ale protokoly se vyvinuly a sekvence je flexibilnější v modelech péče potvrzujících pacienty, které používat informovaný souhlas a minimalizaci škod.
Obvykle někdo s genderovou dysforií zahájí genderově potvrzující péči u odborníka na duševní zdraví, který je diagnostikuje a pomůže mu rozhodnout se o prioritách a řešit obavy související s další fází léčby. Pacienti mohou být odesláni na hormonální terapii v koordinaci s léčbou duševního zdraví nebo mohou být vyšetřeni a předepsáni lékařem.
Je běžnou mylnou představou, že gender-potvrzující péči musí řešit specialista. „Spousta lidí si myslí, že musíte vidět endokrinologa, abyste byli na hormony,“ říká Nesteby. „Není to nutné pro každého člověka. Spoustu případů lze zvládnout v primární péči.“ Přirovnává HRT k péči o diabetes, kterou obvykle zajišťují poskytovatelé primární péče.
Asi 80 procent lidí z TGNC bude vyhledávat HRT, podle Jerrica Kirkley, MD, spoluzakladatelka a hlavní lékařka společnosti Plume, která poskytuje péči potvrzující pohlaví pomocí telemedicíny ve 33 státech USA. HRT u pacientů s TGNC obvykle zahrnuje podávání estrogenu, testosteronu a/nebo hormonálních blokátorů k dosažení krevních hladin typických u cisgender lidí.
Chirurgické pokroky
Na konci 60. let byli transgender pacienti varováni, že jejich chirurgické výsledky z toho, co se souhrnně nazývá „dolní chirurgie“ nebo „operace spodní části“, nebudou připomínat genitálie cisgender žen a mužů. U trans žen byla vagína, kterou by mohl proniknout penis, považována za jediný funkční cíl operace. Naproti tomu ve vydání Sexuální a vztahová terapie z listopadu 2013 výzkumníci poznamenávají, že spokojenost pacientů je nyní dobře přijímaným nástrojem pro měření úspěšnosti zdravotní péče.
Koncem osmdesátých let chirurgové nabídli vulvoplastiku – vytvoření stydkých pysků a klitorisu – a byli schopni zachovat pocit v nových strukturách. V posledních letech se chirurgické výsledky transfeminní vaginoplastiky velmi podobají kulturnímu ideálu a 80 procent dotázaných trans žen mělo po operaci dolní části orgasmu, The Journal of Sexual Medicine uvedl v únoru 2017. V Plastická a rekonstrukční chirurgie v červnu 2018 bylo oznámeno, že 94 procent pacientů jednoho chirurga, kteří byli léčeni po dobu 15 let, bylo celkově spokojeno s výsledky a zákrok by opakovali.
Operace dna u trans mužů také ušla dlouhou cestu. Existují dvě obecné kategorie: metoidioplastika a faloplastika. První z nich využívá fyzických změn způsobených testosteronovou terapií, které zahrnují růst klitorisu (analogický orgán penisu). Tento větší klitoris se stává penisem, který si zachovává sexuální funkce a citlivost, ale může být příliš krátký na penetraci. Ten vytvoří penis pomocí štěpu odebraného z předloktí, stehna nebo břicha, který vypadá a funguje jako cisgender muž, ale ne vždy si zachovává pocit.
V článku v květnovém čísle The Journal of Sexual Medicine o spokojenosti pacientů s transmaskulinní operací dolních končetin byly dvě třetiny spokojeny se vzhledem svých genitálií po operaci, ale pouze jedna třetina byli spokojeni se sexuální funkcí. Nicméně 82 procent bylo spokojeno s účinky operace na jejich mužnost.
Podle Translational Andrology and Urology byla hrudní nebo „vrcholová chirurgie“, kterou vyhledávala až čtvrtina lidí s genderovou dysforií, přibližně dvakrát častější než operace dolních končetin u pacientů hledajících péči potvrzující pohlaví. > článek. Dnes jsou k dispozici metody, jak zachovat větší citlivost a vést k menšímu zjizvení na hrudníku všech velikostí.
Kromě „horních“ a „spodních“ operací patří mezi další postupy maskulinizace nebo feminizace vzhledu ke snížení genderové dysforie operace obličejové feminizace (FFS), což je kategorie estetických výkonů včetně korekce vlasové linie, rhinoplastiky a redukce čelisti. Depilace, tetování bradavek, hlasový trénink, operace maskulinizace obličeje, liposukce a další kosmetické procedury mohou také pomoci při léčbě genderové dysforie.
Odstraňování chloupků se ukázalo jako kritická mezera v přístupu k péči pro lidi, kteří využívají zdravotní pojištění k úhradě nižších operací. Je to lékařsky nezbytná předoperační léčba, kterou provádí licencovaný odborník. V případě 22 je však odstraňování chloupků tradičně nabízeno na klinikách, které nepřijímají zdravotní pojištění, protože jejich služby nebyly v minulosti hrazeny. „Nikdo nebyl pověřen, aby byl kryt pojištěním,“ vysvětluje Nesteby. „Nyní máte tuto nezbytnou službu, ale lidé stále musí platit z vlastní kapsy. To byl problém s přístupem, který jsme si uvědomili až poté, co pojištění začalo pokrývat operaci.“
Jak získat přístup k péči potvrzující pohlaví
Lidé, kteří odpověděli na žádosti o rozhovor pro tento článek, uvedli, že začali hledat péči potvrzující pohlaví u lékaře primární péče nebo prostřednictvím kliniky pro sexuální menšiny s nedostatečnou obsluhou. Callen Lorde v New Yorku, Lyon Martin v San Franciscu a Tapestry v Greenfield, Massachusetts, všichni přišli v rozhovorech. „Měl jsem vynikající zkušenost s Equality Health Center v Concordu, New Hampshire,“ říká Ian. „EHC nabízí informovaný souhlas jako přístupový protokol pro HRT. To dobře odpovídá mým osobním cílům a preferencím.“
Hlavní překážkou v přístupu k genderově potvrzující péči je to, že často nestačí najít jednoho vzdělaného a transkompetentního poskytovatele, protože lidé s TGNC potřebují celoživotní léčbu.
Pokud například pacient podstoupí operaci v centru vzdáleném stovky kilometrů a po návratu domů zažije komplikaci, musí místní poskytovatelé záchranné lékařské služby porozumět léčbě, kterou pacient obdržel, a jak se jeho tělo liší od jejich očekávání, aby mohli správně pečovat. pro něj.
Podobně trans ženy, které podstoupily vaginoplastiku, potřebují urologické a gynekologické služby, které se liší od péče vhodné pro cisgender muže nebo ženu. Přesto jak pacienti, tak lékaři hlásili nedostatek kompetencí poskytovatele, podle článku ze srpna 2021 v Journal of Gynecologic Surgery
Použití kliniky, jejímž posláním je sloužit transgender komunitě, rovněž nezaručuje kompetentní péči. Ve skutečnosti jeden subjekt rozhovoru léčený poskytovatelem z velkoměsta se zaměřením na komunitu TGNC rutinně cítil, že špatně zvládají běžný vedlejší účinek HRT, což mu způsobilo úzkost, když se jeho dysforické symptomy vrátily. Péče potvrzující pohlaví může spíše pocházet od malých měst, rodinných lékařů a poskytovatelů, kteří se nespecializují na péči o TGNC.
Poskytování vhodné péče však vyžaduje více než dobré úmysly: Vyžaduje to neustálé školení v oblasti lékařských a kulturních kompetencí. Mnoho pacientů se při hledání kompetentních poskytovatelů spoléhá na ústní sdělení, nástěnky transgender komunity a online adresáře. Adresář poskytovatelů péče s vědomím transgenderů je dostupný prostřednictvím WPATH Global Education Institute, který svým členům nabízí 50hodinový školicí program. (Pacienti zde mohou vyhledat členy WPATH, kteří jsou profesionály v péči.)
„Služby potvrzující pohlaví se za posledních 50 let docela vyvinuly, ale stále je zde velký nedostatek přístupu,“ říká Dr. Kirkley. „Primární péče se zlepšuje, ale na lékařských fakultách, ošetřovatelských školách a programech veřejného zdraví neexistuje žádný standardizovaný učební plán genderově potvrzující péče. Máme před sebou ještě dlouhou cestu.“
V poslední době, ve věku COVID-19, pomáhá telemedicína zacelit další mezeru v přístupu: geografie.
„Virtuální péče dramaticky změnila dynamiku veškeré zdravotní péče,“ říká Dr. Kirkley. Pojištění začalo běžně pokrývat telemedicínu během pandemie nového koronaviru a zpřístupnilo trans-aware poskytovatele pacientům, kteří by jinak k jejich službám neměli přístup. „Před COVIDem bylo mnoho pochybností [o tom, že je telemedicína účinná], ale [uzavření] model skutečně potvrdilo. Jako inovace v poskytování zdravotní péče umožnila Plume a dalším poskytovatelům poskytovat genderově potvrzující péči.“
Přesto změny, které přišly s péčí potvrzující pohlaví, prospívají více než komunitě TGNC. Lidé ve všech oblastech života mohou ocenit větší dostupnost telemedicíny a revoluci v péči zaměřené na pacienta.
„Myslím, že jednou z výhod, kterou cisgender, heterosexuální lidé nevidí v péči potvrzující pohlaví nebo trans zviditelnění, je to, že to pomáhá všem,“ říká Nesteby. „Nejsou to jen trans lidé, kteří trpí rigidními škatulkami, do kterých vkládáme lidi. Když lidi nenutíme do binárních souborů, vyhrává každý.“
reklama